12 Januari 2018 08:27



 PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI



Nomor : KN.01.02/II.10/KSO-HD-Pra.02/2018



 



Pokja ULP pada RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang akan melaksanakan Prakualifikasi untuk Paket
Pekerjaan sebagai berikut :





















































































































1.



Pemimpin BLU



 



Nama



:



Direktur Utama RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang



 



Alamat



:



Jl. Jenderal Sudirman KM 3,5
Palembang



2.



Uraian Singkat Pengadaan Mitra
KSO Pelayanan Hemodialisis di Instalasi Hemodialisis



 



Nama Proyek



:



PENGADAAN MITRA KSO PELAYANAN
HEMODIALISIS DI INSTALASI HEMODIALISIS RSUP Dr.
MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG



 



Lokasi



:



RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang



3.



Dasar Hukum



:



a.     
Peraturan
Pemerintah RI Nomor 23 tahun 2005 tentang
Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum dan perubahannya.


b.     
Peraturan
Menteri Keuangan RI Nomor 84/PMK.02/2006 tanggal 16 Februari 2006 tentang
kewenangan Pengadaan Barang/Jasa pada Badan Layanan Umum.


c.     
Peraturan
Mentri Keuangan Republik Indonesia Nomor 136/PMK.05/2016 tanggal 13 September
2016 Tentang Pengelolaan Aset Pada Badan Layanan Umum


d.     
Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 634/MENKES/SK/VIII/2009 tanggal 12
Agustus 2009 tentang Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad
Hoesin Palembang



4.



Maksud dan Tujuan KSO



:



a.    Maksud KSO adalah :


Terselenggaranya Pelayanan
Hemodialisis di Instalasi Hemodialisis RSMH
melalui KSO dengan Pihak Kedua di lingkungan RSUP Dr. Muhammad Hoesin yang
aman, nyaman, efisien, efektif
dan profesional yang dapat menjamin mutu dan keselamatan pasien.


b.    Tujuan KSO Pelayanan
Hemodialisis di Instalasi Hemodialisis
adalah :


1)   
Terciptanya pelayanan yang cepat dan kenyamanan pasien.


2)   
Terciptanya akuntabilitas dalam pelaporan kegiatan dan keuangan.


3)   
Menunjang kegiatan pelayanan Hemodialisis di Instalasi Hemodialisis agar
lebih mudah.


4)   
Menunjang akreditasi rumah sakit agar lebih baik (KARS, JCI).


5)   
Meningkatkan Mutu Pelayanan Hemodialisis


6)   
Meningkatkan pendapatan rumah sakit.


7)   
Memberi manfaat yang baik bagi kedua belah pihak,
baik RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
maupun pihak Mitra Kerja.


 



5.



Target/Sasaran



:



Target dan Sasaran  dari KSO Pelayanan Hemodialisis di
Instalasi Hemodialisis adalah :


Mendapatkan mitra kerja profesional yang mampu melaksanakan indikator
yang diwajibkan (maksud dan tujuan KSO) oleh RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
sehingga mampu memberikan nilai lebih kepada RSMH baik dari sisi keuangan
maupun dari sisi non keuangan (manfaat)


 


 


 


 


 



6.



Sumber Dana



:



Investasi mesin dan non mesin dalam pelaksanaan KSO ini menjadi tanggung jawab dan beban Mitra Kerja, serta menyediakan HD Pack, HD Set
dan Paket Obat.


a.   
Daftar kebutuhan Investasi mesin dan non mesin :


b.   
Menyediakan HD Pack, HD Set dan dan Paket Obat
selama periode (5 tahun).


 



7.



Hak dan kewajiban



 



a. Hak Mitra Kerja (sesuai Business Plan)


   
Menerima bagi hasil sesuai dengan kesepakatan nilai      


    kontrak
perbulan.


 


b.  
Kewajiban Mitra Kerja (sesuai Business Plan Hemodialisis RSMH)


1)     
Menyediakan Alat Kesehatan Mesin Hemodialisis 60 unit.


2)     
Menyediakan
back up Alat Kesehatan Mesin Hemodialisis 3 unit.


3)     
Menyediakan Mesin Reverse Osmose (Water Treatment) sesuai dengan
kebutuhan butir 1dan 2.


4)     
Menyediakan
Lift Pasien, sebagai penunjang pelayanan lantai 2.


5)     
Menyediakan AC Ceiling Cassette 2,5 PK 1 unit dilantai 2


6)     
Memenuhi
kebutuhan HD set, HD Pack dan Paket Obat.


7)     
Melakukan Pemeliharaan dan Perbaikan Mesin Hemodialisis dan Water
Treatment dan sarana pendukungnya, termasuk :


a) kalibrasi


b) cek laboratorium air RO


c) cek mesin HD secara rutin sebulan sekali


8)     
Melakukan
penggantian mesin mesin yang tidak efektif digunakan dan sering rusak.


9)     
Menyediakan
bantuan pelatihan Perawat HD dan dokter


 



8.



Bentuk Kerjasama



:



Kerjasama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
dengan Mitra KSO dalam Pelayanan Hemodialisis di Instalasi Hemodialisis RSMH
selama jangka waktu perjanjian KSO yaitu 5 (lima) tahun.


 



9.



Total Nilai Perkiraan Investasi


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 



 



Total Nilai Perkiraan Investasi adalah :


Rp 
24.639.161.971 (dua puluh empat miliar enam ratus tiga puluh sembilan
juta seratus enam puluh satu ribu sembilan ratus tujuh puluh satu rupiah)


 


Dengan rincian sebagai berikut :


a.    Investasi Mesin HD (baru) : Rp 18.900.000.000,-


(delapan belas miliar sembilan ratus juta rupiah)


 


b.    Investasi Non Mesin : Rp 5.739.161.971,-


(lima miliar tujuh ratus tiga puluh sembilan juta seratus enam puluh satu
ribu sembilan ratus tujuh puluh satu rupiah)


 


 


 


 


 


 



 



 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 



 



Daftar kebutuhan 
Investasi mesin dan non mesin


 
































































































































































No



Uraian



Jml



Sat



1



Renovasi Ruang Tekanan
Negatif



9



meter2



2



Penyambungan selasar



80



meter2



3



AC Ceiling Cassette 2,5 PK



1



wing



4



Mesin Hemodialisis



63



unit



5



Bed Pasien (3 Crane) matras



63



unit



6



Bed side monitor (philips MX
500 12 inch)



2



unit



7



Trolly emergency



1



unit



8



EKG, Philips Tc 50 inc
trolley



2



unit



9



Oxygen Central (60 innlet)



60



outlet



10



Suction Central (60 innlet)



60



outlet



11



Bed Timbangan + Matras



4



unit



12



Lift + Ruangan



1



unit



13



Instalasi Air @ 100 M3  



1



tandon air



14



Penambahan Daya/Instalasi
Listrik 100 KVA



1



unit



15



Ruang OK Kecil



30



meter2



16



Meja Operasi (sederhana)
Bipmad operating table electric, BOT 209



1



unit



17



Lampu Operasi



1



unit



18



Lemari Instrumen



1



unit



19



Meja Instrumen



1



unit



20



Scrub Station



1



unit



21



Lemari Penyimpanan Alat



1



unit



22



USG



1



unit



23



AC Standing Floor



2



unit



24



Gudang tambahan



36



Meter2



25



Renovasi Mushola



9



Meter2


 





10



Tarif


 


 


 


 


 


 


 


 



 



Ketentuan Tarif adalah sebagai berikut :


 
















Pasien



Tarif


 



Pasien Mandiri


 



Rp 1.300.000



Pasien Jaminan


(Rawat Jalan, Rawat Inap, IGD)



Rp    991.200





 


11.



 


Minimal Bagi Hasil /Harga Perhitungan Sendiri


 


 


 


 


 


 


 


 


 



 



 


● Pendapatan untuk rumah sakit per
bulan adalah sebesar


    35% dari total pendapatan


● Pendapatan untuk Mitra Kerja
per bulan adalah sebesar 


   65% dari total pendapatan.


 













 


Nilai bagi hasil perbulan dari total pendapatan


 


 



RSMH



MITRA KSO



 


35%



 


65%





12.



Laporan



:



Mitra Kerja membuat laporan tertulis secara berkala kepada ketua Tim
KSO  RSMH untuk dilakukan
telaah/analisa, selanjutnya dilaporkan kepada Direktur Utama selaku Pemimpin
BLU.


Laporan pekerjaan meliputi :


1. Laporan Kegiatan Bulanan dan Tahunan.


2. Laporan Keuangan Bulanan dan Tahunan.


 



13



Ketentuan Lain



a


 


 


b.


 


 


c.


 


d.


 


 


 


 


 



Mitra KSO dilarang mengalihkan pekerjaan penyediaan alat hemodialisis
kepada pihak lain sejak dinyatakan sebagai pemenang pemilihan Mitra KSO dan
selama masa kotrak KSO.


Dalam transaksi keuangan dilakukan melalui jasa perbankan sesuai dengan
administrasi keuangan yang mengacu kepada sistem akuntansi RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.


Objek KSO tidak boleh dijadikan sebagai agunan kepada pihak lain.


Setelah berakhirnya kontrak KSO :


1. Seluruh mesin Hemodialisis dan mesin RO/water treatment


    tetap menjadi milik Mitra
Kerja.


2. Selain mesin Hemodialisis dan mesin RO/water treatment


    menjadi milik RSUP Dr.Mohammad
Hoesin Palembang.


 



14.



Persyaratan Peserta



:



 






a.   
Dokumen
Administrasi yang terdiri dari :



1)   
Pakta
Integritas.



2)    Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh:



a)    direktur utama/pimpinan perusahaan;



b)    penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau
perubahannya;



c)    kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan
dengan dokumen otentik;



d)    peserta perorangan.



3)   
Memiliki
SIUP Pengadaan Alat Kesehatan yang
masih berlaku.



4)   
Memiliki
SITU/HO/Keterangan Domisili/Ijin
Gangguan
yang masih berlaku.



5)   
TDP yang masih berlaku.



6)   
Memiliki
Surat Izin Pengadaan Alat Kesehatan (PAK)
yang masih berlaku.



7)   
Akte
Pendirian Perusahaan dan perubahan terakhir bila ada.



8)   
Memiliki
NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahunan) tahun 2016. Peserta dapat
mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF).



9)   
Dalam
hal peserta berbentuk:



(a)  Badan Usaha harus
melampirkan susunan direksi, dewan komisaris dan pemegang saham; atau



(b)  Koperasi harus
melampirkan susunan pengurus, dewan pengawas dan anggota koperasi.



10) Tidak sedang dalam
pengampuan, pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
,
dinyatakan dalam surat pernyataan
.



11) Salah satu dan/atau
semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam
daftar hitam.



12) Memiliki pengalaman
dan kemampuan dalam pembiayaan dan pelaksanaan KSO Pelayanan Hemodialisis.



13) Dalam hal peserta
adalah suatu konsorsium maka persyaratan di atas mencakup masing-masing anggota
konsorsium dan wajib menyerahkan rancangan perjanjian konsorsium yang
memperlihatkan tugas dan tanggung jawab pimpinan (lead) konsorsium tersebut.



 



 



 



 



 



b.   
Kemampuan
Teknis



Dokumen yang
menunjukkan pengalaman melaksanaan KSO Pelayanan Hemodialisis,  dibuktikan dengan menunjukkan/melampirkan
kontrak.



 



c.   
Kemampuan
Finansial



Peserta harus
menunjukkan kemampuan finansial untuk melakukan investasi dan memiliki
pengalaman untuk membiayai dan/atau mencari sumber pembiayaan untuk proyek KSO,
dengan ketentuan sebagai berikut :



1)   
Menyampaikan
laporan keuangan teraudit oleh Akuntan Publik tahun terakhir, yang disusun
berdasarkan standar dan prinsip akuntansi yang berlaku; dan



2)   
Memiliki
surat dukungan keuangan dari bank minimal sebesar 10% dari nilai perkiraan
investasi sebagaimana ditetapkan dalam Dokumen Prakualifikasi atau minimal
sebesar Rp
2.463.916.197 (dua miliar empat
ratus enam puluh tiga juta sembilan ratus enam belas ribu seratus sembilan
puluh tujuh rupiah)



 



 



























11.



Pengambilan Dokumen
Prakualifikasi dilakukan pada saat jam kerja



 



Tempat



:



Sekretariat ULP RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang



 



Hari/Tanggal



:



Jumat 12 Januari 2018 s/d Kamis 18 Januari 2018



 



Pukul



:



08.00 WIB s/d 15.30 WIB




 



Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.



 



 



Palembang, 12
Januari 2018



Pokja Pengadaan Mitra KSO/KSM Medik





Lampiran: